Une solution retenue à la table ronde de l'ACS

À la Table ronde nationale sur l'efficacité du système de santé, qui s'est déroulée à Ottawa, on a adopté comme point de départ les principes élaborés conjointement par l'ACS et la CCAF-FCVI en 2004 (L'excellence dans le système de santé du Canada. Principes guidant la gouverne, la gestion, la reddition de comptes et le partage des responsabilités). À l'aide de ces principes, les participants ont examiné les pratiques en vigueur actuellement dans les provinces et territoires du Canada.

Ils ont conclu que l'adoption de ces principes, ainsi que leur mise en œuvre dans le système de santé, se révélerait une étape positive vers l'amélioration de l'efficacité du système de santé, et qu'on devrait passer à l'action dans le plus bref délai possible. Pour aller de l'avant, l'ACS a créé un comité consultatif externe sur l'efficacité du système de santé.

Le directeur général de la CCAF-FCVI, Michael Eastman, a participé à cette table ronde. Après avoir présenté les principes mis au point conjointement par l'ACS et la CCAF-FCVI, il a résumé en quoi consiste la mise en œuvre de chacun d'eux. Il a de plus accepté de siéger au comité consultatif externe de l'ACS, aux cotés de Wendy Nicklin, présidente et chef de la direction du Conseil canadien d'agrément des services de santé, et Heather Reichert, chef de la direction financière au ministère de la Santé du Manitoba et co-présidente du comité consultatif FPT sur la gouvernance et la reddition de comptes, entre autres. La CCAF-FCVI tiendra ses membres informés des progrès accomplis à ce chapitre.

Dans ce numéro de L'Informateur, Sharon Sholzberg-Gray, présidente et chef de la direction de l'ACS, discute avec Michael des principes guidant la gouvernance, la gestion, la reddition de comptes et le partage des responsabilités.

Sharon Sholzberg-Gray : Il est très intéressant pour l'ACS de travailler avec la CCAF-FCVI sur ce projet, surtout compte tenu de l'expérience que celle-ci possède au chapitre du secteur de la santé et de l'utilisation des principes.

Michael Eastman : Notre collaboration avec le secteur de la santé remonte à bien des années. En 1987, nous avons publié l'ouvrage intitulé Hôpitaux canadiens. La responsabilité et l'information assurant un bon rapport coût-efficacité. Un plan d'action, dans lequel nous explorons l'avantage pour un hôpital de commander une vérification intégrée. Notre publication de 1998, Bilan de gouverne. Conseils destinés aux organismes de soins de santé. Enjeux, responsabilités et actions, résulte d'un travail mené conjointement par la CCAF-FCVI et le Conseil canadien d'agrément des services de santé. On y présente des idées et des outils de diagnostic conçus pour répondre aux besoins des administrateurs d'hôpitaux et de leurs dirigeants.

En 2002, nous avons publié l'ouvrage intitulé Information sur la performance. Principes visant le passage à un nouveau stade. Il s'agit d'un des principaux produits issus de notre programme de recherche pluriannuel axé sur la Publication de l'information sur la performance. On y recommande neuf principes pour aider les organisations à améliorer l'utilité et la crédibilité de l'information qu'elles publient.

En raison de l'expérience acquise au cours de ces travaux de recherche, nous envisageons notre collaboration avec l'ACS comme une excellente occasion de faire avancer la mission de la CCAF-FCVI - promouvoir l'excellence en matière de gouvernance, de gestion et de reddition de comptes dans le secteur public.

Sharon Sholzberg-Gray : Pourquoi estimez-vous que l'adoption des principes s'avérera une démarche utile ?

Michael Eastman : À la CCAF-FCVI, nous croyons que les principes servent de cadre référentiel pour appuyer les prises de décision, ainsi que de points de repère pour évaluer les progrès réalisés en cours de route. L'adoption d'un tel ensemble commun de principes sert aussi de terrain d'entente - ce qui est nécessaire pour que les différents groupes d'intervenants puissent bien collaborer à l'atteinte d'objectifs communs.

Dans un environnement redditionnel complexe, chaque groupe d'intervenants viendra à la table de discussion avec son propre point de vue et ses propres approches. Si chacun de ces groupes possède également son propre ensemble de principes - surtout lorsque ces principes sont implicites -, les divergences dans les approches et points de vue susciteront des tensions qui peuvent entraver le progrès, voire favoriser l'inertie.

Nos deux organisations ont collaboré pour cerner, et définir explicitement, les grands principes susceptibles de créer un terrain d'entente pour tous les partenaires du système et le public.

Michael Eastman : C'est exact. Les cinq premiers principes portent sur la gestion, la gouvernance et la reddition de comptes, et se concentrent sur ce qui doit être accompli pour assurer l'excellence du système des soins de santé. Ils se rapportent aux cinq secteurs de responsabilités incombant aux chefs qui gouvernent et gèrent le système de santé et ses diverses composantes :

• l'orientation stratégique;
• le leadership et la capacité en termes de ressources;
• la gestion des risques;
• la reddition de comptes publique et la participation du citoyen; et
• la gestion guidée par un cadre référentiel en matière d'éthique.

Les six autres principes traitent de la façon dont les partenaires du réseau de la santé doivent collaborer afin d'atteindre les objectifs énoncés dans les cinq premiers principes.

Michael Eastman : Le premier principe porte sur la responsabilité d'assurer l'orientation stratégique. On y stipule que :

« Le système de santé du Canada nécessite une orientation cohérente, un processus décisionnel éclairé et des objectifs clairs de la part des décideurs. »

Le deuxième principe, jugé primordial par les participants de votre table ronde, est formulé ainsi :

« La capacité du système de santé à mettre en œuvre son orientation stratégique dépend de son leadership et de ses ressources. »

Le leadership influe toujours sur la capacité d'un système à bien performer. D'autres facteurs - ressources humaines, structures, processus, finances, équipement, technologie, information - peuvent aussi se révéler très importants.

La capacité est toujours limitée. Les partenaires du système de santé doivent se partager la responsabilité de veiller à ce qu'il y ait concordance entre les attentes du public, les objectifs visés et les ressources disponibles.

Le troisième principe porte sur la gestion des risques. On y déclare que :

« Les partenaires du système de santé doivent comprendre, expliquer et gérer les risques que comporte la prestation ou la non-prestation des différents services. »

En matière de gouvernance, les questions de risque et de contrôle comptent pour deux grandes préoccupations. À titre d'exemple, le système de santé doit composer avec des questions entourant la qualité des soins et la sécurité des patients. Ceux qui assurent la gouvernance devraient veiller à ce que la direction ait instauré des stratégies efficaces pour contrôler les risques.

Voici le quatrième principe, qui porte sur la reddition de comptes et la participation du citoyen :

« Les partenaires du système de santé doivent démontrer leur engagement envers la transparence et la reddition de comptes publique, et ce, en expliquant aux citoyens ce qu'ils ont l'intention d'accomplir, en obtenant leur participation dans l'élaboration de ces objectifs, en faisant rapport sur la performance du système, et en expliquant aussi ce qu'impliquent ces deux réalités. »

À chacun des échelons du système de santé, le public doit être informé des décisions prises et des choix posés, des résultats obtenus, et de l'effet qu'ont eu ces choix ou décisions sur les autres aspects du système.

Cela dit, un des principaux défis à relever consiste à déterminer si le système fonctionne bien. Dans ce contexte, des indicateurs de l'efficacité du système pourraient se révéler très utiles - élaborés conjointement par toutes les parties intéressées, ces indicateurs serviraient à la mesure de l'efficacité et à la présentation de l'information sur l'efficacité du système.

Le dernier principe de ce premier groupe porte sur une gestion guidée par un cadre référentiel en matière d'éthique. On y précise que :

« Les services de santé doivent être gérés en respectant un cadre référentiel bien défini en matière d'éthique et de valeurs, cadre qui est communiqué et compris au sein de chacune des organisations et partout dans le système. »

Les chefs - non seulement les personnes appartenant à l'échelon supérieur de l'entité mais aussi celles qui travaillent un peu partout au sein de l'organisme et se retrouvent au point de contact avec le public - doivent connaître et bien comprendre ces valeurs.

Sharon Sholzberg-Gray : Les six autres principes concernent le partage des responsabilités au sein du système de santé. Comment les résumeriez-vous ?

Michael Eastman : D'abord, je soulignerais que ces principes sont fondés sur les travaux de recherche effectués par la CCAF-FCVI au chapitre des dispositions définissant l'obligation de rendre compte qui lient les gouvernements provinciaux et les récipiendaires de paiements de transfert. Ces dispositions ont été modifiées pour tenir compte du contexte des soins de santé et portent sur les questions suivantes :

• les rôles et les responsabilités;
• les relations entre partenaires du système de santé;
• les instances gouvernantes;
• les plans et budgets;
• l'information, et les comptes rendus sur la performance; et
• l'intégrité du système.

Je vais aborder chacune de ces questions à tour de rôle.

Le premier principe de ce second groupe, ou le sixième principe de cet ensemble global, est formulé ainsi :

« Les partenaires du système de santé doivent bien comprendre leurs rôles et responsabilités - et toutes les dispositions et méthodes de gouvernance et de gestion nécessaires doivent être en place pour que chacun puisse s'acquitter de ses fonctions. »

C'est donc aux gouvernements - en tant qu'instances gouvernantes se situant à l'échelon le plus élevé dans les liens découlant de l'obligation de rendre compte - qu'il incombe de communiquer leurs attentes aux partenaires du réseau en ce qui concerne les principes et les pratiques en matière de gouvernance et de gestion devant être instaurés dans l'ensemble du système de santé. Il importe donc que les gouvernements, ainsi que les administrateurs et les dirigeants, comprennent bien qui est responsable de quoi.

Lorsqu'il y a partage des responsabilités, il importe que chacune des parties concernées ait un sentiment d'appartenance face au plan stratégique, et qu'on adopte un processus clairement défini pour assurer la coordination des efforts.

Au septième principe, on stipule que :

« Les conditions selon lesquelles un quelconque partenaire peut dicter l'orientation à un autre partenaire du système doivent être bien comprises par toutes les parties. Les mécanismes utilisés pour dicter l'orientation et les conditions selon lesquelles ces mécanismes s'appliquent doivent être explicites et compris par toutes les parties. »

Le système de santé du Canada est un réseau extraordinairement complexe d'éléments interdépendants, et la coordination et la reddition de comptes de chacune de ses composantes soulèvent des défis de taille.

Parfois, à la suite d'un examen des politiques ou en cas d'urgence, une organisation partenaire peut devoir dicter l'orientation des priorités ou opérations d'une autre organisation. Toutefois, il importe de définir à l'avance les conditions selon lesquelles un quelconque partenaire peut dicter l'orientation à un autre, ainsi que les mécanismes pour que soit donnée et validée cette autorité.

Le huitième principe porte sur les instances gouvernantes, et on y déclare que :

« Les processus pour la nomination ou l'élection des membres doivent être bien prévus, faciles à comprendre et transparents, et ils doivent donner lieu à des instances gouvernantes efficaces. »

La composition de l'instance gouvernante influe considérablement sur la façon dont elle s'acquitte de ses responsabilités. Elle exerce aussi une incidence sur le mode d'interaction adoptée avec la collectivité et les autres parties prenantes, et influera vraisemblablement sur la perception qu'on a de l'organisation.

Voici le neuvième principe :

« Les procédures adoptées pour l'approbation des plans et des budgets doivent être claires et doivent respecter les intérêts légitimes de chacune des parties. »

Au dixième principe, on précise que :

« Les partenaires du système doivent recevoir toute l'information nécessaire pour s'acquitter de leurs rôles et responsabilités. Les principes et normes régissant la communication de l'information et les comptes rendus sur la performance doivent, eux aussi, être clairs et bien compris. »

Les exigences en matière de présentation d'information offrent la structure, le contexte global, des points de référence et des occasions de déceler les tendances et d'interpréter les données. En adoptant des principes et des normes guidant la présentation de l'information, on assure l'utilité de l'information produite et permet l'établissement de comparaisons valables ou de points de repère équitables.

Enfin, le dernier principe porte sur l'intégrité du système de santé. On y stipule que :

« Les partenaires du système de santé doivent définir et adopter les conditions et les critères régissant clairement leurs droits et responsabilités respectifs. Ils doivent aussi mettre en place un processus qui assure la validation de toute information présentée sur la performance de l'un ou l'autre partenaire. »

Ce principe comporte deux volets. Dans un premier temps, il incombe aux personnes ou instances responsables de la gouvernance du système et de ses composantes de veiller à ce que les dispositions adoptées permettent d'assurer le maintien de l'intégrité du réseau de la santé en plus de contribuer au bien de la collectivité.

Le second volet porte sur l'intégrité de l'information présentée; c'est-à-dire toute personne ou entité chargée d'une fonction est d'abord responsable de rendre des comptes sur l'acquittement de la ou des charges conférées, puis responsable de l'intégrité de l'information présentée dans son compte rendu. Pour soutenir cet acquittement de responsabilité, les dispositions prises en matière de reddition de comptes doivent prévoir la validation des comptes rendus par une personne indépendante, objective et digne de foi.

Sharon Sholzberg-Gray : À la table ronde, vous avez dit être d'accord que les participants du système de santé se fondent sur ces principes pour vérifier la performance de leur organisation, comme on le stipule dans le dernier principe. Selon l'expérience acquise par la CCAF-FCVI au chapitre de la mise en œuvre des principes, croyez-vous qu'il s'agit là d'une démarche utile ?

Michael Eastman : Oui, définitivement. Toutefois, je leur conseille de ne pas trop s'attarder au libellé du principe, c'est-à-dire de ne pas privilégier la forme au détriment du fond - ce qui prime ici, c'est le concept énoncé par le principe.

Dans un même ordre d'idées, je suggère aux organisations de soins de santé de revoir périodiquement les principes, et d'y apporter les modifications nécessaires. Comme nous le savons tous, les priorités changent. Nous devrons donc modifier les principes en conséquence afin qu'ils correspondent toujours aux priorités.

Sharon Sholzberg-Gray : Pour terminer, en tant que membre de notre comité consultatif externe sur l'efficacité du système de santé, quel conseil nous offrez-vous pour nous aider à aller de l'avant avec cette initiative ?

Michael Eastman : Votre prochaine étape devrait consister à communiquer ces principes et leur mode de mise en œuvre à tous les groupes d'intervenants du système de santé. À ce chapitre, vous pourriez lancer une initiative favorisant le transfert de connaissances ou le développement des capacités.

Plusieurs des parties prenantes qui ont assisté à votre table ronde de décembre dernier pourraient contribuer à un tel effort. À titre d'exemple, je cite l'Institut sur la gouvernance et le Conseil canadien d'agrément des services de santé. La CCAF-FCVI se fera un plaisir de travailler avec ces organismes et d'autres encore pour mettre sur pied une trousse d'information sur les principes guidant la gouvernance, la gestion, la reddition de comptes et le partage des responsabilités dans le secteur de la santé.

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